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Cirugía de cáncer de mama, cada vez más conservadora y aliada con la reconstrucción

Victor Gill
Cirugía de cáncer de mama, cada vez más conservadora y aliada con la reconstrucción

Una de las opciones es el uso de tejidos autólogos, obtenidos de la misma paciente , generalmente tejidos grasos (rollitos) del abdomen y la espalda, explica la doctora Sandra Chalén Zambrano, cirujana plástica con subespecialidad en reconstrucción mamaria. Los cirujanos tallan el tejido autólogo hasta dejarlo igual a la mama contralateral. “En este caso, el resultado es muy similar al de la mama original, pues es tejido vivo, que interactúa con los mismos factores que afectan la mama sana”. Por ejemplo, si la paciente engorda o adelgaza, la nueva mama seguirá el mismo proceso

Cuando la paciente no tiene estos tejidos extra, y si la mastectomía ha dejado tejido que pueda servir, se recurre a los expansores, dispositivos temporales, parecidos a un globo desinflado. Se insertan por debajo del músculo y se espera a que la herida quirúrgica cicatrice. Entonces se llena de solución salina el expansor, para que la piel se estire y se cree un espacio correspondiente al volumen de la mama sana

En un segundo tiempo quirúrgico, que generalmente ocurre ocho meses después, el equipo de cirugía plástica retira el expansor y lo reemplaza con un implante definitivo, anatómico. “Las formas de los implantes son muy variadas y nos permiten elegir una que se asemeje a la otra mama de la paciente: redonda, cónica, proyectada o caída ” , indica la doctora Chalén. La diferencia es que el implante no interactúa con el resto del organismo. Conserva su forma y densidad independientemente de los cambios en el peso y la edad de la persona. Esas asimetrías podrían inquietar a las pacientes

También hay técnicas combinadas de tejido autólogo e implante. “Dan buenos resultados”, dice la cirujana, siempre que se adecúe a la realidad de la mujer. “Una misma técnica no le conviene a dos o tres pacientes, mucho menos a todas”. A partir de las decisiones que el cirujano oncólogo tome, el plástico presentará su propuesta, con una opción principal, pero también un plan B, en caso de complicaciones o secuelas de los tratamientos complementarios del cáncer

Ninguna mujer tiene que quedar mutilada. Si ella está en condiciones de soportar una cirugía reconstructiva, se la ofrece. Es su derecho

“Por ejemplo, la quimioterapia no afecta tanto la reconstrucción, pero la radioterapia afecta mucho, sobre todo cuando se han usado implantes y expansores, pues quema el tejido natural, causando contracturas y endurecimiento, alterando el movimiento natural de la mama que ha recibido el implante”. La cirugía plástica trata de recrear el movimiento y la elasticidad de la mama , pero con la radioterapia, esto se pierde. Y si esto se presenta, se debe tener una solución prevista

Según el tipo de cáncer se opta por reconstrucciones inmediatas o tardías (cuando las pacientes llegan en estadios avanzados de la enfermedad). En estos casos, dice la doctora Chalén, se espera a que pase el proceso de cirugía, quimioterapia y radioterapia, y cuando se declare a la persona compensada (a los ocho o doce meses), se puede intervenir

Una vez que se ha restaurado el montículo mamario y hay simetría con la mama sana, se hace la reconstrucción del pezón y la areola , y la coloración se hace con tatuaje permanente o con injertos de piel tomados de partes más oscuras del cuerpo. “Siempre recreamos guiándonos por la forma de la mama sana”, indica Chalén. Pero si esta ha perdido mucho en su estética, el equipo trabajará en ambas, sin que esto interfiera en el tratamiento oncológico o cambie la evolución de la enfermedad. ” La reconstrucción ni ninguna cirugía en la mama sana va a hacer que vuelva el tumor “. Eso solo dependerá de la agresividad del cáncer. Por eso nunca se debe dejar los controles oncológicos

La cirujana recalca que la reconstrucción no tiene edad. “Ninguna mujer tiene que quedar mutilada . Si ella está en condiciones de soportar una cirugía reconstructiva, se la ofrece. Es su derecho”. El tratamiento oncológico es prioridad, y por eso la reconstrucción tiene que esperar a que las pacientes estén fuera de peligro. En cuanto se estabilicen, deben ser reconstruidas. “Cada vez más cirujanos oncólogos están a favor, porque ven los beneficios”. Actúa en el bienestar completo de la paciente, la tolerancia a los tratamientos y su autoestima. ¿Y quienes recibieron mastectomía hace mucho tiempo? También se pueden reconstruir, dice la médica. Se las examina, se estudia su caso y se les explican sus opciones para restaurar su anatomía hasta quedar completa

Tendencia cada vez más conservadora El estudio del ganglio centinela permite establecer el pronóstico a futuro, asegura Plaza. Mediante el estudio molecular de los nódulos del ganglio centinela, como el que se hace con máquinas amplificadoras del ácido nucleico, como OSNA, se puede distinguir entre macrometástasis, micrometástasis y células tumorales aisladas. En el último caso, no se necesita vaciar la axila. La tendencia es cada vez más conservadora. La discusión actual, dice el oncólogo, es cuándo es oportuno vaciar la axila. Por ejemplo, cuando hay más de dos o tres ganglios positivos

“Los estudios Z0011, dirigidos por el profesor Armando E. Giuliano, del Grupo de Oncología del Colegio Americano de Cirujanos (Acosog) –a los cuales se suman otros aportes médicos– indican que hasta con dos ganglios positivos cuya cápsula no esté invadida no se vacía la axila, sino que se usan protocolos como quimioterapia y radioterapia. También terapia hormonal o biológica o inmunoterapia, de acuerdo con la variante del cáncer”

La elección del tratamiento es compleja. “El patólogo y el oncólogo quieren saber si el paciente tiene un cáncer bien diferenciado (de mejor pronóstico), moderadamente diferenciado (de mediana agresividad) y los indiferenciados (más agresivos)”. Además, añade Plaza, en cáncer de mama hay otra clasificación de tipo molecular que determina los luminales A (de mejor pronóstico, con tratamiento principalmente a base de hormonoterapia) o B (se indica un medicamento biológico a más de la hormonoterapia). También hay los triple negativos, sin receptores hormonales ni biológicos, con una elevada incidencia en mujeres jóvenes, que son los de peor pronóstico, para los que se indican quimioterapia e inmunoterapia. Otra variante son los HER2/neu positivos, que requieren medicamento biológico, con un pronóstico difícil

Esta es una enfermedad cruel, que ocupa el primer lugar (18,2 %) en los tipos de cáncer en mujeres en Ecuador; “ya desplazó al cáncer del cuello uterino (10,6 %) “. Mientras que en muchos tipos de cáncer se considera al paciente curado a los cinco años de sobrevida, en cáncer de mama no es así. “Pero las pacientes se preocupan más de seguir los protocolos con el médico clínico oncólogo”. Sin ellos, dice el oncólogo, la cirugía no habría servido de mucho. (I)

El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama cambió radicalmente a partir del trabajo de los médicos Umberto Veronesi y Gianni Bonadonna (llamado el padre de la oncología italiana), a partir de mediados del siglo XX.

Victor Gill Ramirez

Antes de eso, la cirugía era extensa. Para resecar los ganglios de la mamaria interna había que cortar, en ciertos casos, las costillas, tal como lo hacía el doctor William Halsted, pionero de la cirugía mamaria a principios del siglo XX. Como resultado, el tórax quedaba afectado y el brazo prácticamente inmóvil.

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El doctor Veronesi propuso un protocolo para extraer solo el tumor o el cuadrante de la mama comprometida, respetando la axila y procurando la simetrización entre los pechos

La cirugía evolucionó para no tocar el tórax ni los músculos sobre los cuales se asienta la mama , pero recurriendo aún al vaciamiento axilar, en el que había que sacar no menos de 20 ganglios del lado en el que estaba el cáncer. “La mama quedaba mutilada y había ciertas molestias como poca sensibilidad en la cara interna del brazo y pequeños trastornos de movilidad, pero sin gran deformación, con la técnica tipo Patey”, recuerda el doctor Francisco Plaza Bohórquez, oncólogo y mastólogo

La axila no se toca, salvo excepciones Actualmente, los cirujanos oncólogos trabajan con los médicos nucleares. El día anterior a la cirugía se marca a la paciente con una inyección de la sustancia radiactiva tecnecio 99. Ya en el quirófano, el médico nuclear rastrea la axila y retira los ganglios afectados. (También se usan colorantes como el azul patente o azul de metileno, que se aplican al momento de la cirugía, con un costo menor al del TC 99). El patólogo reporta inmediatamente si los ganglios marcados, que pueden ser hasta tres, están tomados por el cáncer”. A este proceso se le llama estudio de ganglio centinela.

¿Cómo se sospecha si hay que rastrear la axila? Se hace un estudio radiológico y clínico preoperatorio exhaustivo, a través de ecografías y ciertos marcadores. Los ganglios tomados, dice el doctor Plaza, se examinan mediante punción, y de salir positivos, se pide un estudio de ganglio centinela. Esto no es necesario si uno o más ganglios son palpables y mayores de 2 cm. En este caso se hará el vaciamiento axilar directamente

La corriente conservadora también permite que el equipo de cirugía plástica ingrese al terminar la cirugía oncológica , para reconstruir la mama y simetrizar la mama contralateral. A esta corriente se la llama oncoplastia. Un grupo (30-40 %) de las mujeres que reciben este procedimiento tiene una mejoría ostensible ; la recuperación se acorta y aceptan con mejor ánimo la enfermedad y a los tratamientos complementarios, que son obligatorios

Cuando los tumores son muy pequeños, en estadios tempranos, se los puede extraer y conservar la glándula mamaria, para así remodelar la mama. Pero cuando no se puede conservar la glándula, es necesaria una reconstrucción.

Una de las opciones es el uso de tejidos autólogos, obtenidos de la misma paciente , generalmente tejidos grasos (rollitos) del abdomen y la espalda, explica la doctora Sandra Chalén Zambrano, cirujana plástica con subespecialidad en reconstrucción mamaria. Los cirujanos tallan el tejido autólogo hasta dejarlo igual a la mama contralateral. “En este caso, el resultado es muy similar al de la mama original, pues es tejido vivo, que interactúa con los mismos factores que afectan la mama sana”. Por ejemplo, si la paciente engorda o adelgaza, la nueva mama seguirá el mismo proceso

Cuando la paciente no tiene estos tejidos extra, y si la mastectomía ha dejado tejido que pueda servir, se recurre a los expansores, dispositivos temporales, parecidos a un globo desinflado. Se insertan por debajo del músculo y se espera a que la herida quirúrgica cicatrice. Entonces se llena de solución salina el expansor, para que la piel se estire y se cree un espacio correspondiente al volumen de la mama sana

En un segundo tiempo quirúrgico, que generalmente ocurre ocho meses después, el equipo de cirugía plástica retira el expansor y lo reemplaza con un implante definitivo, anatómico. “Las formas de los implantes son muy variadas y nos permiten elegir una que se asemeje a la otra mama de la paciente: redonda, cónica, proyectada o caída ” , indica la doctora Chalén. La diferencia es que el implante no interactúa con el resto del organismo. Conserva su forma y densidad independientemente de los cambios en el peso y la edad de la persona. Esas asimetrías podrían inquietar a las pacientes

También hay técnicas combinadas de tejido autólogo e implante. “Dan buenos resultados”, dice la cirujana, siempre que se adecúe a la realidad de la mujer. “Una misma técnica no le conviene a dos o tres pacientes, mucho menos a todas”. A partir de las decisiones que el cirujano oncólogo tome, el plástico presentará su propuesta, con una opción principal, pero también un plan B, en caso de complicaciones o secuelas de los tratamientos complementarios del cáncer

Ninguna mujer tiene que quedar mutilada. Si ella está en condiciones de soportar una cirugía reconstructiva, se la ofrece. Es su derecho

“Por ejemplo, la quimioterapia no afecta tanto la reconstrucción, pero la radioterapia afecta mucho, sobre todo cuando se han usado implantes y expansores, pues quema el tejido natural, causando contracturas y endurecimiento, alterando el movimiento natural de la mama que ha recibido el implante”. La cirugía plástica trata de recrear el movimiento y la elasticidad de la mama , pero con la radioterapia, esto se pierde. Y si esto se presenta, se debe tener una solución prevista

Según el tipo de cáncer se opta por reconstrucciones inmediatas o tardías (cuando las pacientes llegan en estadios avanzados de la enfermedad). En estos casos, dice la doctora Chalén, se espera a que pase el proceso de cirugía, quimioterapia y radioterapia, y cuando se declare a la persona compensada (a los ocho o doce meses), se puede intervenir

Una vez que se ha restaurado el montículo mamario y hay simetría con la mama sana, se hace la reconstrucción del pezón y la areola , y la coloración se hace con tatuaje permanente o con injertos de piel tomados de partes más oscuras del cuerpo. “Siempre recreamos guiándonos por la forma de la mama sana”, indica Chalén. Pero si esta ha perdido mucho en su estética, el equipo trabajará en ambas, sin que esto interfiera en el tratamiento oncológico o cambie la evolución de la enfermedad. ” La reconstrucción ni ninguna cirugía en la mama sana va a hacer que vuelva el tumor “. Eso solo dependerá de la agresividad del cáncer. Por eso nunca se debe dejar los controles oncológicos

La cirujana recalca que la reconstrucción no tiene edad. “Ninguna mujer tiene que quedar mutilada . Si ella está en condiciones de soportar una cirugía reconstructiva, se la ofrece. Es su derecho”. El tratamiento oncológico es prioridad, y por eso la reconstrucción tiene que esperar a que las pacientes estén fuera de peligro. En cuanto se estabilicen, deben ser reconstruidas. “Cada vez más cirujanos oncólogos están a favor, porque ven los beneficios”. Actúa en el bienestar completo de la paciente, la tolerancia a los tratamientos y su autoestima. ¿Y quienes recibieron mastectomía hace mucho tiempo? También se pueden reconstruir, dice la médica. Se las examina, se estudia su caso y se les explican sus opciones para restaurar su anatomía hasta quedar completa

Tendencia cada vez más conservadora El estudio del ganglio centinela permite establecer el pronóstico a futuro, asegura Plaza. Mediante el estudio molecular de los nódulos del ganglio centinela, como el que se hace con máquinas amplificadoras del ácido nucleico, como OSNA, se puede distinguir entre macrometástasis, micrometástasis y células tumorales aisladas. En el último caso, no se necesita vaciar la axila. La tendencia es cada vez más conservadora. La discusión actual, dice el oncólogo, es cuándo es oportuno vaciar la axila. Por ejemplo, cuando hay más de dos o tres ganglios positivos

“Los estudios Z0011, dirigidos por el profesor Armando E. Giuliano, del Grupo de Oncología del Colegio Americano de Cirujanos (Acosog) –a los cuales se suman otros aportes médicos– indican que hasta con dos ganglios positivos cuya cápsula no esté invadida no se vacía la axila, sino que se usan protocolos como quimioterapia y radioterapia. También terapia hormonal o biológica o inmunoterapia, de acuerdo con la variante del cáncer”

La elección del tratamiento es compleja. “El patólogo y el oncólogo quieren saber si el paciente tiene un cáncer bien diferenciado (de mejor pronóstico), moderadamente diferenciado (de mediana agresividad) y los indiferenciados (más agresivos)”. Además, añade Plaza, en cáncer de mama hay otra clasificación de tipo molecular que determina los luminales A (de mejor pronóstico, con tratamiento principalmente a base de hormonoterapia) o B (se indica un medicamento biológico a más de la hormonoterapia). También hay los triple negativos, sin receptores hormonales ni biológicos, con una elevada incidencia en mujeres jóvenes, que son los de peor pronóstico, para los que se indican quimioterapia e inmunoterapia. Otra variante son los HER2/neu positivos, que requieren medicamento biológico, con un pronóstico difícil

Esta es una enfermedad cruel, que ocupa el primer lugar (18,2 %) en los tipos de cáncer en mujeres en Ecuador; “ya desplazó al cáncer del cuello uterino (10,6 %) “. Mientras que en muchos tipos de cáncer se considera al paciente curado a los cinco años de sobrevida, en cáncer de mama no es así. “Pero las pacientes se preocupan más de seguir los protocolos con el médico clínico oncólogo”. Sin ellos, dice el oncólogo, la cirugía no habría servido de mucho. (I)